Флер Йонгепьер (доцент кафедры (цифровой) этики в Университете Радбауд в Неймегене) и Карин Йонгсма (доцент биоэтики в Университетском медицинском центре Утрехта). Эта статья частично основана на голландской статье, которая ранее публиковалась в философском блоге Bij Nader Inzien. Перевод Radboud Recharge и авторов.
Английская версия этой статьи была опубликована на сайте Open for Debate. Если закончатся кровати для интенсивной терапии или аппараты ИВЛ, кого следует спасать? И как такие решения должны быть морально оправданы? Это ужасные, даже невозможные решения, с которыми клиницисты сталкиваются в настоящее время или могут столкнуться в (ближайшем) будущем. В Италии врачи «плакали в коридорах больницы из-за выбора, который им предстояло сделать».
Это также вопросы, над которыми специалисты по этике десятилетиями долго и упорно думали. Кажется естественным — настолько естественным, что почти само собой разумеющимся — для специалистов по этике вмешаться прямо сейчас и начать публичные дебаты о моральных обоснованиях возможной сортировки. опции. И у них есть. Джулиан Савулеску и Доминик Уилкинсон, например, недавно написали статью под названием «Кто получает аппарат ИВЛ во время пандемии коронавируса?» Они выделяют пять различных подходов, но на самом деле серьезно относятся только к утилитарному подходу; другими словами, клиницист должен действовать так, чтобы спасти как можно больше людей.
С утилитаристской точки зрения, если «один человек, Джим, имеет 90-процентную вероятность, а другой, Джок, 10-процентную вероятность, вы должны использовать свой вентилятор для Джима». Конечно, мы можем называть их Джим и Джок, но давайте не будем забывать, что Джим обычно представляет пожилых людей или людей с заболеваниями или инвалидностью, тогда как Джок представляет молодых и здоровых. дебаты на страницах мнений национальной газеты.
Они предложили, чтобы в случае крайней нехватки в отделении интенсивной терапии приоритет отдавался более молодым пациентам с короной. Verweij и Pierik ни в коем случае не единственные, кто защищает эту точку зрения. Какие аргументы стоят за этой точкой зрения? В основном есть два аргумента.
Во-первых, молодые люди, как правило, выздоравливают быстрее, а это означает, что предоставление приоритета более молодым людям позволит лечить больше людей в целом, тем самым увеличивая шанс спасти больше жизней. Вервей и Пьерик приводят второй, гораздо более спорный аргумент, а именно, что смерть молодого человека влечет за собой «гораздо большую утрату». Почему? Потому что у 80-летнего уже «был шанс прожить свою жизнь».
Эта точка зрения не является чем-то необычным в этике — она известна как «принцип честного иннинга», — но это не означает, что она бесспорна. Здесь нас в основном интересует не сам принцип честного подач (хотя у нас есть серьезные опасения и на этот счет), а в большей степени вопрос о том, подходящее ли сейчас время для публичных дебатов о том, является ли морально оправданным принесение пожилых людей в жертву спасти больше жизней, пока бушует пандемия. Непосильное бремяВ ответ на встревоженную реакцию некоторых читателей Вервей и Пьерик написали вторую статью, мотивируя причину, по которой они отправили свою статью в национальную газету.
Они приводят две причины: солидарность и демократическое общественное обсуждение. Мы считаем, что оба аргумента являются недостаточными причинами, на самом деле мы думаем, что на основании солидарности и демократии можно прийти к противоположному выводу, что нам не следует проводить публичные дебаты об этических основах решений о сортировке прямо сейчас. Начнем с аргумент солидарности.
Мы должны провести публичные дебаты об этичности решений о сортировке, потому что это способ выразить солидарность с клиницистами. Вервей и Пиерик пишут: «Это почти невыносимая ответственность — решать, кому можно, а кому нельзя давать шанс на выживание. Солидарность означает, что мы должны коллективно нести бремя кризиса, насколько это возможно.
«Некоторые недавно предложили создать «комитет по сортировке», чтобы снять «вес этих выборов с любого человека, распределив бремя между всеми членами комитета». Такой комитет также позволил бы врачам и медсестрам оставаться главными опекунами и «фидуциарными защитниками», вместо того чтобы одновременно решать, нужно ли вообще спасать их жизни, возлагая на них невозможную двойную роль. моральное утешение? Но могут ли специалисты по этике — а точнее, этическая теория — также помочь облегчить это бремя? В некотором смысле кажется правильным твердо стоять за клиницистов, которые сейчас принимают невозможные решения, и говорить им: у вас все в порядке, ваш выбор этически оправдан.
Но не очевидно, что теперь клиницистам на самом деле помогают моральные заверения или что специалистам по этике «прикрывают их спину». Также не обязательно сейчас вовлекать клиницистов в рефлексивный, совещательный этический режим. Это может замедлить их работу или привести к путанице и может фактически увеличить, а не уменьшить нагрузку на них.
Клиницисты уже прошли обучение и изучили моральную теорию; сейчас настало время действовать. Потенциальное объяснение того, почему специалисты по этике представляют в газеты статьи о решениях по сортировке, заключается в том, что академические вопросы стали вопросами реальной жизни, к тому же ученым рассказывают со всех сторон, что им нужно, чтобы выбраться из своих башен из слоновой кости. . Как пишут Вервей и Пьерик: «Для нас, специалистов по этике, вопрос, чьи жизни следует спасать, представляет собой интересную дилемму, которую мы часто обсуждаем в наших учениях и статьях.
«Действительно, примеры решений о сортировке широко используются в образовании в качестве мысленных экспериментов. Но реальная сортировка — это совсем другое дело. Мы твердо верим, что решения о сортировке находятся в надежных руках клинических (вспомогательных) групп, и, по сути, не поднимая вопрос о моральных обоснованиях решений о сортировке, теперь можно было бы на самом деле выразить больше солидарности и поддержки с клиницистами, чем защита конкретной моральной позиции.
Более практичный момент заключается в том, что у клиницистов, по всей вероятности, не будет ни времени, ни энергии для чтения страниц с мнениями. Поэтому сомнительно, что можно было бы достучаться до них газетными статьями, даже если бы захотелось. Можно сказать: несмотря на то, что клиницисты действительно располагали «теорией» и несмотря на доверять их способности принимать решения, на самом деле необходимость принимать такие решения — это совсем другая история.
И это действительно нужно признать.
Бремя, которое ложится на клиницистов, непостижимо тяжелое. Учитывая нынешнее бремя, которое ложится на клиницистов, многие клиницисты, возможно, приветствовали бы или даже прямо просили бы совета у специалистов по этике. Итак, здесь мы хотим прояснить, что это не то, против чего мы выступаем.
Специалисты по этике могут участвовать и участвуют в постоянных беседах о сортировке с врачами, респираторными терапевтами, медсестрами и специалистами по интенсивной терапии. Таким образом, общественные дебаты, в которых участвуют специалисты по этике, в значительной степени уже продолжаются. Что менее ясно, так это то, насколько «публичными» должны быть «публичные дебаты» (подробнее об этом ниже).
В любом случае специалисты по этике могут помочь клиницистам и выразить солидарность с ними другими способами, которые, как мы думаем, более плодотворны, чем защита утилитаризма или принципа честного иннинга в СМИ. Солидарность: палка о двух концах Как мы видели, один из аргументов в пользу проведения этих публичных дебатов сейчас заключается в том, что это будет выражением солидарности с клиницистами. Мы предположили, что не очевидно, что это действительно принесет им пользу.
Но даже если бы это было так, призыв к солидарности обоюдный. В конце концов, многие представители общественности были поражены и задеты статьями, которые в настоящее время распространяются. То, что это вызвало волнения и реальный ущерб некоторым людям, можно было предвидеть.
Можно было предвидеть, что сообщение о том, что жизнь одних людей будет считаться менее достойной, чем жизнь других, задержится прежде всего в умах пожилых людей, уже больных или людей с ограниченными возможностями. Очевидно, идея о том, что одни жизни более достойны, чем другие не является явным или предполагаемым сообщением статей, которые защищают утилитарные или основанные на честной возможности способы принятия решений о сортировке. Однако в философии языка проводится полезное различие между «говорением» и «передачей».
Вы можете сказать что-то явно, но вы также можете неявно передать сообщение, намеренно или нет. Понятно, что некоторые пожилые, больные или уязвимые читатели интерпретировали утилитарные и основанные на честных иннингах статьи способами, о которых прямо не говорилось. Например, понятно, что многие поняли, что их жизнь менее ценна или что пожилые люди «уже получили свой шанс».
Эти сообщения, без сомнения, не предназначались для передачи. Но то, что они все-таки были переданы, было предсказуемо. Вот в чем дело: этик должен размышлять не только о моральных правилах, нормах и принципах, и о том, как они (не применимы) к реальному миру, но и о том, что сообщают те или иные моральные взгляды могут влиять на жизнь и опыт людей.
Как и когда сообщать и размышлять об этических принципах — важная часть самой этики. Трагедия и ограничения этики. Еще одним возможным непреднамеренным сообщением статьи было то, что вышеупомянутый принцип приоритета, который защищали Вервей и Пьерик, можно было интерпретировать как добросовестный или «добросовестный». Здравый этический принцип. Крайне важно подчеркнуть, что сортировка в реанимации в кризисных ситуациях является примером трагедии.
Трагедии бросают вызов почти всем моральным теориям и принципам (см. также эту статью Шаубрука на веб-сайте BNI (на голландском языке) и этот блог Джона Данахера). Обычно мы рассматриваем моральные теории, убеждения и принципы (такие как справедливость, человеческое достоинство, недискриминация и т. д.), чтобы быть «достойным восхищения», или что-то вроде того, что мы с гордостью или всем сердцем поддержали бы. Но в трагических ситуациях это работает иначе.
Когда приоритет отдается более молодому человеку, а в результате умирает пожилой человек, мы бы не сказали, что лежащие в его основе решение и принцип были «замечательными». Мы не стали бы с гордостью отстаивать этическое обоснование такого решения. Выбор включает в себя выбор меньшего из двух невыразимых зол; это было трагическое решение.
Авторы, пишущие о решениях по сортировке, конечно же, хорошо знают об этом. Но сам акт публичной защиты, скажем, утилитаризма или принципа честного иннинга во времена кризиса и спор о том, что делает этот подход оправданным, тем не менее, мог донести до некоторых читателей иное послание. Это может означать, что морально «нормально» жертвовать старыми или уязвимыми, чтобы спасти молодых.
Это не так.
Учитывая вероятность того, что статьи, в которых специалисты по этике говорят о том, как должны приниматься решения о сортировке на основе моральных теорий и принципов, не достигают целевой аудитории (клиницистов) или действительно не помогают ей, и что другая важная аудитория (представители широкой общественности), скорее всего, чтобы пострадать от его содержания, было бы лучше, если бы специалисты по этике не публиковали свои взгляды на сортировку в этот момент. Именно из соображений солидарности. Демократическая дискуссия Можно справедливо побеспокоиться: не антидемократично ли то, что мы здесь предлагаем? Разве не должно быть частью хорошо функционирующей демократии обсуждение жизненно важных решений, таких как правила приоритета в отделениях интенсивной терапии? Учитывая ценность демократии и ее связь с открытыми дебатами, кажется, что обсуждение этих вопросов с широкой общественностью — это именно то, что необходимо делать. Даже если люди в результате испугаются, даже пострадают.
Мы согласны с тем, что общественные дебаты жизненно важны. Мы даже согласны с тем, что нам необходимо вести открытый разговор о возможных моральных оправданиях решений о сортировке. Однако «аргумент от демократии», как мы могли бы его назвать, не является аргументом для того, чтобы вести этот разговор сейчас.
Нас беспокоит стремление к «общественным дебатам», когда речь идет о решениях о сортировке, заключается в том, что они не будут ни «дебатами», ни, строго говоря, «общественными». В конце концов, только около 50% (голландского) населения читает газету. В этих процентах мужчины обычно перепредставлены, а мигранты недопредставлены.
Таким образом, публика, охваченная (онлайн) статьями, вполне может плохо представлять общество в целом. Что касается «дебатов»: (онлайн) статья не представляет собой дебаты (во всяком случае, не те дебаты, которые нам нужны). Это одно направление. Это особенно проблематично, когда специалисты по этике создают впечатление, будто теория или принцип, которые они защищают (скажем, утилитаризм или принцип честного иннинга), является моральным принципом.
Он не обязательно должен быть однонаправленным, и, несомненно, специалисты по этике, которые вовлекают, надеются и стремятся к тому, чтобы читатели тоже были вовлечены. И, конечно же, читатели могли отправить ответ из двухсот слов или сказать что-то в разделе комментариев. Но этого недостаточно. Кроме того, давайте не будем забывать, что это, скорее всего, люди, у которых есть время и энергия, то есть, вероятно, не те, кто болен или находится в состоянии стресса.
То есть: те, кто пострадал больше всего.
Если мы хотим по-настоящему публичных дебатов, нам нужно дать общественности подлинный голос. Нам нужно больше, чем несколько статей специалистов по этике, на которые граждане могут ответить в комментариях. Вести надлежащий публичный разговор жизненно важно, но делать это сейчас, как мы опасаемся, нежелательно и невозможно.
Против демократии? Недавнее заявление Совета по биоэтике Наффилда прямо касается вопросов, касающихся демократического управления в связи с COVID-19. Авторы выражают серьезную озабоченность по поводу ситуации в Соединенном Королевстве — и ситуации в других местах, вероятно, не отличаются от других — тем, что прямо сейчас принимаются решения, которые «соответствуют самой сути того, что должны делать правительства: защищать свободу и благополучие». -бытие своего народа». Тем не менее, общественная информация «ограничена и неясна», и ни один из надлежащих публичных дискуссий по любому из жизненно важных этико-политических вопросов не начался.
Они призывают к большей подотчетности и прозрачности и просят правительство начать публичное обсуждение. Мы «все вместе, мы все должны знать, и все должны иметь право голоса». Настоящая статья может быть истолкована как «против» подобных инициатив.
Итак, мы хотим внести ясность: мы очень разделяем общую позицию сторонников прозрачности и демократии. Но уважать и продвигать прозрачность и демократию можно по-разному. Начнем с того, что существует разница между подотчетностью и прозрачностью (мы все должны знать), с одной стороны, и публичным дискурсом (нам всем нужно иметь право голоса), с другой.
Мы полностью согласны с первым пунктом. Крайне важно, чтобы правительства четко формулировали решения, которые они принимают, и объясняли свои причины (и эмпирические данные, если таковые имеются) для принятия этих решений. Что касается второго пункта: да, мы действительно «все должны иметь право голоса».
Вопрос в том, у всех ли нас есть голос? Одинаковы ли наши голоса в децибелах? У всех ли нас есть голос, который действительно будет услышан? Если мы этого не сделаем, то может быть не лучшей идеей участвовать в публичном дискурсе сейчас, а лучше сделать это позже, когда у нас будет больше времени, чтобы также подумать и действительно сможем гарантировать разнообразие и инклюзивность дебатов. нам нужно иметь. Публичные дебаты сложны, медленны и сложны, и маловероятно, что консенсус или иным образом сильно поддержанный критерий сортировки будет результатом общественных консультаций в ближайшее время. Альтернативой являются квазипубличные дебаты, в которых участвуют некоторые представители общественности. представлены, а другие (наиболее пострадавшие, как мы опасаемся) нет.
Это, пожалуй, худший из двух вариантов. Сочетание «публичных дебатов» и «сейчас» образует несчастливую пару. Сделать это правильно позже может быть лучше, чем сделать это плохо и нерешительно сейчас.
Хотя бы потому, что три-четыре статьи и полусырой опрос, заполненный здоровыми, дееспособными и бездетными людьми, могут создать иллюзию того, что у всех нас есть право голоса, тогда как на самом деле у нас его нет. трус? Наша точка зрения связана с важным различием в политической философии между идеальной теорией и неидеальной теорией. В идеале мы согласны: нам нужно провести публичные дебаты, нам нужно провести их сейчас, и нам нужно провести их со всеми нами.
Но иногда стремление к идеалу может иметь контрпродуктивные результаты, и предпочтение следует отдавать неидеальному образу действий (обсудить его позже). Именно потому, что, как это ни парадоксально, неидеальный образ действий позволяет нам приблизиться к идеалу, когда все мы имеем право голоса и реальный шанс быть услышанными. Может быть, мы слишком пессимистичны. Защищая неидеальные решения, всегда рискуешь впасть в трусость.
Как признают авторы заявления Nuffic, возможно, сейчас «нет возможности открыть более широкий публичный дискурс», чего мы опасаемся, но они также совершенно справедливо добавляют, что «возможность не должна быть оправданием». Очевидно, что решение должно состоять не в том, чтобы принять ситуацию, а в том, чтобы попытаться изменить способность. Но можем ли мы? Настоящий вопрос заключается в том, сможем ли мы действительно организовать публичные дебаты, которые будут законными и не навредят больше, чем помогут.
Нам нужно подумать об эмпирических шансах на успех общественного обсуждения. Потому что, если общественность не готова, или не может, или не хочет участвовать в публичном обсуждении, или если выяснится, что только привилегированное подмножество общественности участвует, то это может быть причиной не делать этого сейчас, несмотря на тот факт. что в идеале мы все должны обсудить это вместе, прямо сейчас. Неидеальные обстоятельства Еще одна очевидная причина не начинать общественные дебаты сейчас заключается в том, что эмоции накаляются, много беспокойства, страха, непонимания и неуверенности.
Насколько мы видим, сейчас есть потребность в статьях о том, какие конкретные действия мы должны предпринимать в повседневной жизни (Что именно мы должны делать, когда кто-то в нашей семье заболевает? Должны ли мы делать маски своими руками или нет? ). Давайте также не будем забывать, что многие представители широкой публики в настоящее время захвачены строить палатки и охотиться за домашними животными с размазанными Нутеллой лицами. Они вполне могут думать о чем-то другом, кроме морального оправдания имплицитных этических принципов сортировки в отделении интенсивной терапии.
Возможно, они захотят принять участие в публичном обсуждении, но в данный момент просто не могут. Это не идеальные обстоятельства для сложных общественных дебатов о принципах спасения в эти чрезвычайные времена. Мы считаем, что публичное обсуждение было бы более эффективным, менее агрессивным и более инклюзивным, если бы мы провели его, когда худшее уже позади.
Поэтому мы утверждаем, что именно по причинам демократической легитимности сейчас не время. Для протокола: несмотря на название этого блога, специалисты по этике могут проделать много конструктивной работы. Например, они могли бы сказать что-то разумное о формирующейся в настоящее время культуре «пристыжения» и враждебности; разница между одиночеством и одиночеством; как мы можем обеспечить этически обоснованные клинические исследования во время кризиса; как мы должны относиться к огромному влиянию компаний, которые продают аппараты ИВЛ и выбирают, кому (не) продавать их; как мы должны иметь дело с цифровыми социальными контактами (и медицинскими консультациями) и чем это отличается или не отличается от личных встреч.
Мы особенно обеспокоены тем, могут ли специалисты по этике выполнять конструктивную роль, когда дело доходит до публичной защиты определенных моральных теорий или принципов для обоснования способов принятия решений о сортировке в отделениях интенсивной терапии, или же лучше довериться клиницистам и/или сортировке. комитеты. Роль специалиста по этике во время кризиса. Но разве это не работа специалиста по этике? Разве не в их обязанности входит публичное обсуждение неудобных моральных принципов и соображений, в том числе и в кризисных ситуациях? Мы понимаем, что наша точка зрения довольно противоречива, но мы бы сказали: нет, не обязательно. Действительно, работа специалиста по этике состоит в том, чтобы размышлять об этических проблемах и проблемах в обществе.
Там, где это возможно, их работа также заключается в том, чтобы делиться своим опытом с врачами, когда они проходят кризисное обучение и узнают о принятии решений о сортировке. На данный момент это уже происходит. Дело не в том, что со специалистами по этике не консультируются и не спрашивают их мнение — наоборот. Но специалисту по этике недостаточно поделиться своими знаниями о том, как понимаются определенные моральные теории или принципы в текущих дебатах по прикладной этике.
В качестве экспертов их ответственность также распространяется на принятие во внимание того, к чему может привести формулировка и защита определенных моральных принципов. Это включает в себя непреднамеренные сообщения. Особенно утилитаристы, которые, кажется, имеют самый громкий голос в нынешних дискуссиях о сортировке, имеют все основания включить этот фактор в свои расчеты. дебаты? Да, это странно, но сейчас странные времена.
По этой причине мы в конечном итоге решили, что не будем посылать в газету (намного) более короткую версию этой статьи, поскольку это было бы лицемерием. Мы решили, что, возможно, было бы правильно работать на более рефлексивной платформе, без дефицита, и это позволяет использовать лонгриды. Хотя ирония всего этого не ускользает от нас.
Мы считаем, что сейчас, когда действительно существуют настоящие этические дилеммы, настало, возможно, парадоксальное, время специалистам по этике придержать своих лошадей. Теперь мы должны полагаться на опыт — и под этим мы также подразумеваем моральный опыт — клиницистов и их групп поддержки, которые сталкиваются с невероятно трудными решениями в отделении интенсивной терапии. Мы считаем, что это доверие оказывает большую поддержку клиницистам, чем рефлективно обоснованная этическая статья, которая, с какой бы стороны вы на нее ни посмотрели, поднимает вопросы о решениях, которые должны принимать клиницисты.
Специалисты по прикладной этике в идеале умеют этично размышлять над ситуациями «реальной жизни». Клиницисты умеют действовать в ситуациях «реальной жизни». Проще говоря: друзья-этики, сейчас не время.
â·
RELATED QUESTION
Есть ли побочные эффекты от отсутствия сна в лечебной постели?
Я так не думаю! если вы не являетесь пациентом медицинского учреждения, вы можете спать на любой удобной кровати.
Но для медицинских пациентов необходимо спать на лекарственном, потому что в нем так много подвижных частей, которые обеспечивают комфорт для них и для их лечения.
Если вам нужна высококачественная медицинская кровать у вашего резидента, вы можете легко получить бесплатную демонстрацию в тот же день, когда вы свяжетесь с одной из лучших надежных онлайн-платформ, которая является регулируемыми кроватями.
.
Они предоставят вам то, что вам нужно в вашей медицинской постели. Если вы хотите получить полный опыт их медицинских кроватей, то вы можете использовать их бесплатный домашний сервис без обязательств, который позволит вам использовать их продукты в вашем собственном доме.
